Publié en mai 2011

Mis à jour en décembre 2014

L'importance de la gestion des risques

 

 

Il faut se rendre à l’évidence, être en affaires n’est pas simple4. Il y a toutes les difficultés de prévision des tendances du marché, de recherche de clients et de leur fidélisation, de maintien des installations de production, de coordination des ventes et des livraisons, de compétitivité... et bien plus encore. Considérant cette complexité, n’est-il pas inévitable que quelque chose fonctionne incorrectement? Des dangers qui résulteront en des accidents? Des dangers qui résulteront en des conséquences mineures pour les personnes ou en des dommages mineurs aux biens? Quelques fois en des blessures sérieuses pour les personnes et des dommages importants aux biens? Est-ce inévitable?

Certains sont convaincus que la gestion des risques coûte cher et que la gestion des risques ne fait pas un bon mariage avec l’image moderne des affaires : c’est-à-dire prendre des risques, couper les coûts et avoir un esprit entrepreneurial. La gestion des risques amène une bureaucratie supplémentaire qui ralentit le déroulement des activités. Toute cette paperasse, toutes ces contraintes qui empêchent de faire le vrai travail.

Des arguments familiers? Vous les avez probablement déjà entendus avant. Vous les avez peut-être même utilisés. Est-ce que ces arguments sont sérieux lorsque l’on considère les faits? À l’intérieur de cette sous-section, après quelques discussions sur la présence du risque et sur l’importance de la gestion des risques, nous jetterons un coup d’œil sur un certain nombre d’accidents ou d’incidents – afin d’identifier ce que l’on peut prédire et ce qui peut être prévenu. Ensuite, nous identifierons les causes les plus fréquentes d’accidents et nous explorerons les éléments de base permettant de faire une gestion efficace de la sécurité.

Dans toute organisation, à moins que la gestion des risques soit excellente, il y aura des problèmes sérieux. Les déficiences font souvent surface sous forme d’événements relativement mineurs – une blessure mineure à la suite d’une chute, des dommages à une machine, un accident mineur de transport, un choc électrique faible, un petit incendie, une panne mineure de réseau électrique, etc. Quelques fois, ces déficiences n’occasionnent pas de blessures ou de dommages, mais ce sont simplement des « quasi accidents » – une égratignure sur une voiture, une chute provoquée par un câble dans une voie de circulation, une boîte qui tombe dans un escalier, un moteur qui fait des étincelles dans un endroit où il peut y avoir présence de gaz inflammables, etc.

Ce type d’incident n’attire pas beaucoup l’attention. Bien souvent, ces incidents ne causent pas d’interruption du travail et ils sont rejetés et oubliés – parfois, ils ne sont même pas rapportés. Ils font partie des hauts et des bas de la vie industrielle et sont attribués à la négligence des personnes concernées.

Il y a aussi les incidents un peu plus sérieux : les accidents. Ceux qui causent suffisamment de dommages pour interrompre de façon significative les opérations normales, telles que : un incendie qui cause des dommages à l’équipement de procédé le rendant temporairement non fonctionnel; un poignet fracturé à la suite d'une chute d’une plate-forme qui provoque de l’absentéisme au travail et une réduction de l’équipe de travail pour une semaine ou deux; la perforation d’un réservoir qui occasionne l’écoulement d’une substance toxique dans un cours d’eau tuant les poissons dans un site de pêche; un accident de voiture impliquant un vendeur et causant des blessures et par conséquent des délais dans les livraisons ou des pertes de commandes durant l’absence du travail du vendeur; etc. Ces accidents attirent plus l’attention, car ils affectent le processus normal de travail.

Est-ce que les causes fondamentales de ces accidents sont très différentes de celles qui résultent en des événements mineurs? Pas du tout.

Ensuite, il y a les accidents qui sont plus sérieux, par exemple : un incendie qui résulte en l’arrêt pour quelques jours d’installations stratégiques de production; des enfants qui souffrent de brûlures causées par la fuite d’un produit chimique corrosif à l’extérieur des installations; la livraison de la mauvaise substance à un client, ce qui résulterait en une violente réaction chimique; la mort d’un employé qui nécessiterait une enquête du coroner ou l’effondrement d’un ouvrage en construction.

Certains accidents peuvent même affecter directement les affaires et certaines contraintes peuvent affecter la profitabilité de l’organisation et la confiance des collectivités où elles opèrent. Est-ce que les causes fondamentales de ces incidents sont très différentes de celles qui résultent en des accidents mineurs? Pas du tout.

Puis, il y a la « chance sur un million » lorsque quelque chose de désastreux se produit et que les conséquences sont très graves : explosion, feu, fuite majeure d’une substance toxique, cadres supérieurs d’une compagnie tués dans un accident d’avion, etc. Le type d’accident duquel une compagnie ne pourra peut-être jamais se remettre complètement ce qui, dans le pire des cas, la détruirait. Est-ce que les causes fondamentales de ces événements sont très différentes de celles qui résultent en des incidents mineurs? Vous l’avez deviné – pas du tout.

Alors, quel niveau d’incident est acceptable et quel niveau est insupportable? Est-ce possible d’accepter les incidents mineurs sans accepter les événements majeurs? Les événements majeurs sont bien moins fréquents que les incidents moins graves. C’est vrai, la probabilité d’avoir un événement majeur est généralement moins grande, mais comme dans toute loterie, cette « chance sur un million » surviendra-t-elle demain, la semaine prochaine, l’an prochain ou ne se produira-t-elle jamais? Impossible de le savoir. Les événements réellement catastrophiques pourraient se produire dans 50 ans ou 50 jours.

Une façon simple d’illustrer ce processus aléatoire est la pyramide de Bird5 qui apparaît à la figure 1. On remarque que plus la base de la pyramide s’élargit, plus la probabilité d’avoir un accident catastrophique augmente. Voilà pourquoi on doit viser à réduire l’ensemble des accidents dans une organisation, qu’ils soient mineurs ou non.

Réduire les risques à la source n’est pas nécessairement une démarche qui nécessite obligatoirement des ressources financières importantes. Il faut, dans un premier temps, établir les différents types de risques présents dans l’organisation (coupure, déchirure, coincement, glissement, écrasement, etc.). Puis, dans un second temps, on doit mettre en place des mesures de prévention, qui peuvent se traduire par le changement d’un outil, l’ajustement d’une machine, un changement dans les méthodes de travail, le cadenassage, l’utilisation d’un simple support à outils, etc. Ce sont parfois de petits changements en amont qui produisent de grands effets en aval.

Figure 1 - Pyramide de Bird

L’analyse d’un certain nombre d’événements permet de tirer des leçons sur leurs causes fondamentales et leur prévisibilité. Pourquoi, si les causes fondamentales d’événements – petits et grands – sont prévisibles, leurs conséquences sont, quant à elles imprévisibles? C’est très simple. Tout événement qui résulte en des pertes (blessures ou dommages) est le produit de plusieurs facteurs contributifs qui sont bien souvent variables.

Prenons cet exemple simple. Un chauffeur qui conduit trop vite, freine brusquement à un coin de rue et son véhicule glisse dans le milieu de la chaussée. Quelles sont les conséquences potentielles? L’une des conséquences est que rien ne se produira, il n’y aura pas d’accident – il n’y a pas de circulation dans la voie opposée et le chauffeur réussit à ramener le véhicule du bon côté de la rue sans que rien ne se produise, sans qu’il ne subisse de blessure ou ne cause de dommage au véhicule. Une augmentation temporaire du rythme cardiaque, sans doute, mais c’est tout. Une autre possibilité est qu’un camion-citerne circule dans la voie opposée et que le chauffeur de la voiture est tué. Toute une gamme de conséquences peut être imaginée entre ces deux extrêmes. Les conséquences sont imprévisibles, car elles dépendent des circonstances au moment de l’événement – les « facteurs contributifs ». Dans ce cas, ce sont :

  1. la vitesse du véhicule;

  2. les conditions de la route;

  3. le degré de la courbe;

  4. les réflexes du chauffeur;

  5. la présence ou l’absence d’obstacles le long de la route ou de circulation dans la voie opposée, etc.

Bien sûr cette liste n’est pas exhaustive. Pensez à la nature et à la variabilité de ces facteurs contributifs. Quelques-uns sont des conditions (le deuxième, le troisième et le cinquième) et d’autres sont des actes. Tous, sauf le troisième, sont variables. Il faut comprendre qu’il y a plusieurs combinaisons de ces circonstances dont seulement quelques-unes résulteront en des conséquences sérieuses (Figure 2).

 

 

Figure 2 - Facteurs contributifs, coïncidence, conséquences

Si les conséquences sérieuses sont inacceptables, comment les éviter? Voici deux façons de le faire : en acceptant les facteurs contributifs (et l’incident qui pourrait en résulter) et en prenant des dispositions pour en minimiser les conséquences ou en éliminant suffisamment de facteurs contributifs pour éviter que l’accident ne se produise.

La première façon – minimiser les conséquences – n’est peut-être pas toujours réalisable et peut d’une façon ou d’une autre être souvent coûteuse. Dans le pire cas de l’exemple précédent, pour éviter les blessures sérieuses, la conception d’un véhicule à l’épreuve des dommages serait nécessaire, ce qui est déraisonnablement dispendieux à moins d’être un vendeur de véhicule blindé!

La deuxième façon – influencer les facteurs contributifs – soulève une autre question. Quels facteurs contributifs sont contrôlables et lesquels ne le sont pas? Dans l’exemple précédent, il y a deux facteurs contrôlables – la vitesse de la voiture et la réaction du chauffeur – les deux sont reliés au comportement du chauffeur. L’amélioration du comportement (par exemple, par la formation en conduite prudente, par les lois contrôlant l’usage de l’alcool au volant et par la bonne construction des routes) diminue d’une façon significative les risques d’accidents pour des dépenses assez faibles.

Comment briser cette chaîne d’événements qui conduit à la catastrophe? Il faut agir sur plusieurs fronts, principalement par la PRÉVENTION (incluant la neutralisation de la cause fondamentale) et l’INTERVENTION pour réduire les dommages en cas d’accident, deux des principaux composants d’un système de gestion des risques. Voir La gestion et le traitement des risques.

Regardons l’exemple précédent d’une façon légèrement différente. Un graphique de ce dérapage en fonction du temps, peut ressembler à la Figure 3. Ce graphique indique que quelques-uns des facteurs peuvent coïncider de temps à autre et dans ce cas, il peut survenir un quasi-accident (pavé humide, conduite trop rapide, mauvais réflexes engendrant un freinage tardif dans une courbe et perte de contrôle). Quand tous les facteurs se combinent, c’est-à-dire tous les facteurs cités précédemment en plus de la présence de véhicules dans la voie opposée, un accident sérieux peut se produire.

 

 

Figure 3 - Coïncidence des facteurs aggravants

Prédire la fréquence à laquelle ceci peut se produire peut être difficile. Toutefois, si des données basées sur l’expérience ou des incidents qui se sont produits dans le passé existent, cette fréquence peut être estimée.

Au Québec, lorsqu’il y a perte de vie à la suite d'un accident, une enquête du coroner identifie les causes de l’accident et fournit des recommandations. Au Royaume-Uni, lorsqu’il y a plusieurs pertes de vie à la suite d'un accident, une commission royale d’enquête examine méticuleusement les circonstances de l’accident et en dégage des recommandations qui, bien souvent, influencent les politiques de sécurité publique des pays industrialisés à travers le monde. Ces leçons sont invariablement très instructives et l’étude détaillée de quelques accidents majeurs permet de soulever certains éléments discutés précédemment.